Модель страхової медицини в Україні. Якою її бачать законодавці.

Разом з тим, стрімке погіршення фінансово-економічного становища в країні спричиняє критичну недостатність можливостей держави забезпечити потреби населення в охороні здоров’я за рахунок бюджетних коштів.

Наразі склалася ситуація, за якої фактично усі норми, що гарантують громадянам безоплатне отримання медичної допомоги є «мертвими», тобто такими, що не діють, а сама система перетворилася на рудимент старої радянської системи охорони здоров’я.

Отже й не дивно, що в останні роки все частіше обговорюється тема реформування галузі охорони здоров’я шляхом введення інституту страхової медицини.

Як показує світова практика, саме загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування стане ефективним та дієвим способом забезпечення витрат пацієнтів на лікування, діагностику, профілактику, реабілітацію у разі хвороби або нещасного випадку.

Втім, сьогоденні реалії доводять пасивність законодавців у зазначеній площині, про що свідчить наявність лише декількох проектів Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування в Україні», при цьому жодний з них не був прийнятий ВР хоча б у першому читанні.

Розглянемо деякі положення останнього проекту Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування в Україні», що був отриманий Верховною Радою 02.08.2016 року.

Так, в ньому вперше в українському законодавстві фіксується визначення дефініції «медична послуга», а саме: медичною послугою визнаються послідовно визначені дії або комплекс дій суб’єкта господарювання у сфері охорони здоров’я, спрямовані на профілактику, діагностику, лікування та реабілітацію у зв’язку з хворобами, травмами, отруєнням і патологічними станами, а також у зв’язку з вагітністю та пологами, які мають самостійне значення і використовується як основа визначення їх обсягу та вартості.

Практична необхідність у законодавчому фіксуванні наведеного терміну виникла ще з моменту прийняття Постанови КМУ «Про затвердження переліку платних послуг, які надаються в державних закладах охорони здоров’я та вищих медичних закладах освіти» (1996 рік), на що також звернув увагу Конституційний Суд України у своєму рішенні № 15-рп/98 від 25 листопада 1998 року.

Саме відсутність визначення цього поняття на законодавчому рівні і породжує певні проблеми розмежування та співвідношення медичної допомоги та медичної послуги в розрізі питання безоплатності медичної допомоги, оскільки Конституцією України гарантована безоплатність саме медичної допомоги, а не послуги.

За вказаним проектом загальнообов’язкове соціальне медичне страхування визначається як форма фінансового забезпечення витрат населення України, що можуть бути понесені на лікування, діагностику, профілактику, реабілітацію, забезпечення ліками та засобами медичного призначення тощо у разі хвороби, нещасного випадку, в межах, визначених договором та Програмою загальнообов’язкового соціального медичного страхування, за рахунок грошових фондів (страхових резервів страховика та коштів Фонду загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування), що формуються шляхом сплати страхувальниками страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) за договорами загальнообов’язкового соціального медичного страхування, отримання доходів від розміщення коштів цих фондів та з інших, передбачених цим законом джерел.

Хто має бути застрахований?

Особами, що підлягають страхуванню згідно цього Закону є:

1) працюючі на умовах трудового договору (контракту) громадяни, в тому числі керівники організацій, з єдиним учасником (засновником), який є керівником;

2) засновники (учасники) господарських товариств (крім публічних акціонерних товариств), якщо вони не застраховані як особи, визначені п. 1;

3) працюючі за цивільно-правовими договорами на виконання робіт (послуг), по договорам авторського замовлення, а також автори творів, які отримують виплати або іншу винагороду за договорами відчуження виключних прав на твори науки, літератури, мистецтва, видавницькими ліцензійними договорами, ліцензійними договорами на інші права;

4) фізичні особи-підприємці, в тому числі ті, які обрали спрощену систему оподаткування;

5) особи, які провадять незалежну професійну діяльність, а саме: наукову, літературну, артистичну, художню, освітню або викладацьку, а також медичну, юридичну практику, в тому числі адвокатську, нотаріальну діяльність, або особи, які провадять релігійну (місіонерську) діяльність, іншу подібну діяльність та отримують дохід від цієї діяльності, члени фермерських господарств;

6) військовослужбовці Збройних Сил України, Служби безпеки України, Міністерства внутрішніх справ, Національної гвардії, Державної прикордонної служби, особи начальницького і рядового складу органів внутрішніх справ, інших збройних формувань в разі, якщо вони утворені згідно законодавства;

7) непрацюючі пенсіонери;

8) непрацюючі інваліди та інші особи, що утримуються або отримують допомогу за рахунок фондів загальнообов‘язкового соціального страхування;

9) діти віком до 16 років;

10) учні та студенти, які навчаються на очній формі в середніх та вищих навчальних закладах;

11) безробітні громадяни, зареєстровані відповідно до законодавства;

12) один з батьків (опікун) при догляді за дитиною до 3-х років;

13) інші непрацюючі громадяни не вказані в пунктах 7-12.

На кому лежить обов’язок укладення договору загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування?

Обов’язок укладення договору загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування лежить, зокрема, на роботодавцях, а в разі якщо особа проводить незалежну професійну діяльність, наприклад адвокатську, нотаріальну діяльність, то на ній самій.

Зазначений договір укладається із страховиком, у якості якого виступає Фонд загальнообов’язкового соціального медичного страхування з відділеннями у областях та місті Києві, який створюється відповідно до цього Закону.

Заклади охорони здоров’я, які бажають стати суб’єктами системи загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування повинні пройти акредитацію в Уповноваженому органі, яким є орган державної влади, що формує державну політику у сфері охорони здоров’я.

Після укладення договору застрахована особа набуває права на безоплатне, за рахунок коштів обов‘язкового державного соціального медичного страхування, отримувати медичну допомогу та медичні послуги в закладах охорони здоров’я України на умовах та в обсязі, визначених Програмою загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування.

Програма страхування визначає перелік медичних послуг, лікарських засобів та виробів медичного призначення, що надаються закладами охорони здоров’я застрахованим особам за рахунок страхових виплат, здійснених страховиками, та має містити інформацію про перелік страхових ризиків, типи закладів охорони здоров’я; види надання медичної допомоги; перелік страхових випадків; перелік виключень зі страхових випадків; застосування франшизи; визначення обсягів, методів та строків лікування, профілактичних та реабілітаційних заходів, що забезпечуються Програмою страхування, тощо.

Програма страхування розробляється на 3 роки та затверджується Кабінетом Міністрів України.

Як застрахована особа може підтвердити наявність укладеного щодо неї договору?

Після укладення договору застрахованій особі видається страхове свідоцтво у вигляді картки з носієм інформації в електронному вигляді, що забезпечує зберігання та передачу до Інформаційної системи відомостей, зокрема, щодо дати та номеру договору, дати останньої оплати страхового платежу, чинності договору страхування, інформації про звернення за отриманням медичної послуги, дати звернення, інформації щодо закладу охорони здоров’я, до якого звернулася особа.

Чи передбачена відповідальність за ухилення від укладення договору?

Законом також передбачено відповідальність страхувальників, які повинні були, але не уклали договори із страховиком.

В разі встановлення факту неукладення договору, страхувальники сплачують штраф у розмірі суми всіх страхових платежів, які підлягали б сплаті за застрахованих осіб з моменту, коли договори страхування мали бути укладені до дати виявлення правопорушення.

Зазначений штраф накладається уповноваженим органом згідно із відповідним рішенням про застосування штрафних санкцій, яке може бути оскаржено в суді.

При цьому саме рішення Уповноваженого органу про застосування штрафних санкцій є виконавчим документом.

Такими є деякі положення проекту Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування в Україні», який, сподіваємось, в подальшому буде доопрацьований та стане відправним кроком у реформуванні системи охорони здоров’я України.

Про її нагальність свідчить, з одного боку, жахливий стан вітчизняної медицини, а з іншого –  позитивний приклад країн, що вже перейшли на страхову медицину. Дані обставини у сукупності мають спонукати до якнайшвидшого прагнення змін.

Так, наприклад у сусідній Молдові після переходу на систему загальнообов’язкової страхової медицини (відповідний закон був прийнятий ще у 1998 році) за результатами дослідження 2012 року народжуваність в середньому зросла на 10%. Дитяча смертність в середньому по країні знизилась на 32%, а серед міського населення – у 2,5 рази. Загальна смертність знизилась маже на 7%, а рівень загальної захворюваності на – 8,4%. Також зросла кількість звернень до лікарів з приводу серцево-судинних захворювань у зв’язку з введенням компенсації витрат на купівлю препаратів для їхнього лікування.

І наприкінці варто нагадати, що за законом здоров’я людини визначається як стан повного фізичного, психічного і соціального благополуччя, а не тільки як відсутність хвороб і фізичних вад, а, отже, державі слід вирішувати це питання комплексно, з урахуванням усіх потреб, як суто медичного так і загальносоціального буття людини.